事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C0DD04F01E608
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中で1日4検血糖測定の指示とスケール打ちがあり、24時に血糖を測定。血糖309であったため指示にあるス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B58A2DF7959C92D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に60ml/hにてソリューゲンF500ml追加投与し、20時30分の段階で残量が0mlであり、急速投与に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D36DBCCCAFE6ABF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目患者より疼痛訴えあり指示簿確認しペンタジン15mgを生食100mlに混注した際、指示簿の日にちが違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BBFFEDA0E36A07B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バイドブロックを吐き出し挿管チューブを噛み千切った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF84B8119CBBC51D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝に投与すべきペントシリン、リンタシンの静脈点滴を投与し忘れた。日勤者が点滴確認時に気付いた。主治医報告し、時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB353D314F674AB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インプラント挿入前に医師の指示に基づき、直介の看護師より、生食1000mlに対してイセシン混注の依頼あり。予備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8513DD4F3759B445
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左先天性内斜視の患者。全身麻酔で斜視手術予定であった。申し送り後に手術室の看護師にベッドを準備し下ろすよう指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB185E8088AD1D85
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD251F78F7E6FE20
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療初日のみ「CV確保後に内服」と指示のあるプレドニゾロンを誤って朝食後に配薬し患者が内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1260B5D46709BF41
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポートより5%ブドウ糖注250ml+エルプラットを本体ルートで投与し、5%ブドウ糖注250ml+レボホリナ...