事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA38C14D519002029
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メロペン0.5g2V+生食100mlを投与指示のところ、準備した看護師がメロペン0.5g1V+生食100mlで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FF2CAC83E0344CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日間1000mg/日のステロイドバルス療法を施行した患者。パルス点滴終了3日後より、プレドニン60mgを開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA123AE7970188AC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝内服予定であったタケプロン(30)1錠を本人管理であった。患者に内服したかどうかの確認をしなかったために、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D29E2AD541B075E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定時処方からポンタール1回3mlが7mlに増える予定で処方されたが、指示簿が変更されておらず、指示受け時に医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H649F4E52AA90FCCC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F5AECD9586E55C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に開始のリリカカプセル25mgの薬袋がナースステーション内のセンターテーブルに置いてあるのを翌日朝に発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B8BCDC8C0E7C1FC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
モニラックシロップの内服忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53563E8C61BB511E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤より、前夜勤の勤務者より、本日分のTPNは更新していると申し送りを受けたと説明された。長日勤から、夜勤へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H488690C3EDDDF035
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で薬剤の残数確認をしていた際、朝の薬が1日分多く、夕の薬が1日分少なかった。朝と夕の薬内容の違いはリスパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H964CCC9E875D2BBD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。昼、バクタを4錠 朝・夕 分2で内服していたが薬がなくなっていると患者より報告があった。 ...