事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF4CFE77B70A80FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液(20ml)を払いだすべきところ、誤って注射用水(20ml)を調剤し払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AB32B5197053AA8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPE後投与するはずの抗生剤指示の内容が帰室後18時、22時の2回と思い込んだ。実際は帰室直後と18時、22時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AE7E323C1840DC2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者が21時分内服薬確認時に、メプチン錠・ムコダイン錠が1錠ずつ不足していることを発見する。朝の内服ムコダイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A04A7CD81EDE76B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラステット希釈用生食の引き抜きを行わず調製した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14CA980B33E1D189
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後に、透視のモニターの映像を天井から繋がっているモニターに移すためのケーブルを引っ張り断線させてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F5EAFC51D52AC72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン30mg投与中の患者に対してネキシウム投与に変更を行う事にしたが中止処方を出し忘れてしまっていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31EC40063B3E7B2F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服量投与不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF9C960BDE81C0A6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかんコントロールのため挿管、人工呼吸器下管理、鎮静中。22時にセフトリアキソンナトリウムの点滴あり。本体を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9AAC05CB7DA0C9C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時にメロペネムの指示があったため、5時頃に作成し処置台に置いていた。6時頃投与する前に、患者のネームバンドの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7C04539450791C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
(麻)モルヒネ塩酸塩1%50mg/5ml2Aを追加交換時押し子をセットする際に誤ってシリンジの内筒を押してしま...