事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACB718509219DBE7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時半ころ、クリアケースに入った内服薬が床頭台の上においてあるのを発見する。 1日配薬になっている患者で朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A68AC84B40299DF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅で転倒し、当院受診し、CTの結果、頭部打撲により急性硬膜外血腫を発症していた。当院入院中に血小板の値が50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64C5FEECCA16E201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時-16時で投与するはずのソルデム3A(500)を8時-12時で投与してしまった。患者のバイタル問題なし。主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H077C0DD04F01E608
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養中で1日4検血糖測定の指示とスケール打ちがあり、24時に血糖を測定。血糖309であったため指示にあるス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF4CFE77B70A80FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液(20ml)を払いだすべきところ、誤って注射用水(20ml)を調剤し払い出した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDEA26F8A872D037
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬(ムコスタ錠100mg1錠)を配薬Boxへ入れたままで患者に投与し忘れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033CE8ED407D2D76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D950C6D3AC9FBDC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日大腸ポリープでEMR予定のPt。 朝食禁・内服可の指示だったが朝分の内服をせずEMRに降りてしまった。 主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14FF300975C953C5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時よりハイカリックRF500mlを投与するはずが、ハイカリック3号700mlを誤って投与した。点滴認証をした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H908DA75FEA7273E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当医師からの指示は7%メイロン3mlを生理食塩水3mlで割りハーフメイロンとして11時間かけて投与との指示で...