事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F090631E38E3650
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器挿管中の患者に対して抜管後、インスピロンマスクを使用し加湿温度が高温になっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CB614BD3C4F28F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ器械出しをしていた。 業者借用器械は中材で洗浄後、手術部で保管されていた。業者が手術に使用する分を前日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A07DFE164685C10
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しをしており、創部を洗浄するためにパルサバックプラスキットを使用していた。使用後、医師より副盤台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B4266B1117C5A99
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下垂体手術の器械出しをしていた。 下垂体用マイクロセットを準備した際、滅菌済みを示すケミカルインジケーターの色...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFCC42041E4FA8B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
熱傷手術で、１７時日中の器械出しＮＳと交代。交代時「シルバーナイフ・フリーハンド各２」が器械台に出ていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3549B0C51BDCB4B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1579C82C29C45C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C4754766B015898
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ使用時、ポンプ用ではないルートを使用してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D5BC3425FBA31BC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障のオペ２件目で使用するリブリン（水晶体を超音波で乳化吸引する機械）を機械だし看護師が立ち上げ環流液のパッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47B8622A325ECB4F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを設定する際、３００ｍｌ／H と設定するところを ２００ml／H で設定していた。
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