事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE76EF0D93C6129
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前のSPO2は95％の患者。局所麻酔下での術中、疼痛が強くレペタンを投与後入眠傾向となり、SPO280％後半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D6D4C750966E71A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は経口挿管中であり、人工呼吸器の離脱のため日々ウィーニングを行っていた。呼吸器の設定は呼吸回数２０回、Ｆｉｏ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1105F854BBC94F0E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮モニターによる熱傷、設定41.5℃
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14CA980B33E1D189
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後に、透視のモニターの映像を天井から繋がっているモニターに移すためのケーブルを引っ張り断線させてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1509422D3D87612F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テンポラリーの設定を確認するために、機械を入れている袋からテンポラリー本体を取りだそうとしたときに、リードと機...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CB614BD3C4F28F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＨＡ器械出しをしていた。 業者借用器械は中材で洗浄後、手術部で保管されていた。業者が手術に使用する分を前日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2905983EF8AA19CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外下垂体手術開始後、器械準備中にマイクロ用鋼製小物が入った機械コンティナに入っている検知カードが不良であるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A07DFE164685C10
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの器械出しをしており、創部を洗浄するためにパルサバックプラスキットを使用していた。使用後、医師より副盤台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DEC0EC44F9D7B0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜で心臓外科の緊急手術の器械出しを担当していた。血管を６?０ネスピレンで吻合している際、執刀医が針を持針器か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33F8A0CF8539C206
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹膜透析でAPDを行っている患者。妻に手技を指導している。手技獲得中であり、 本日は妻が帰宅されたため、本人が...
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