事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
94件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021A6E260132DEA2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00定時のランタス注射の単位を、電子カルテの体温表で確認したところ20単位と記載されていた。 患者に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05E027EAB6D210C9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりソリューゲンFの投与指示があった。患者認証したところ削除オーダーが出たが、医師より変更指示は聞いていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A8FB6C0FB88B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D1470561F2E773
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプで投与していたピトレシン20単位＋生食20mlを17：00に追加する際に、三方活栓をOFFにし0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A885CEA7FD1339A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の高カロリー輸液の点滴オーダーには備考欄に「40ml/h」と記載されていたが、指示コメントと注射指示票には...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B214B2E95450293
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後にアリナミンＦ錠２５mg、パリエット錠１０mg、ウルソ100mg、ビオスリー配合錠を内服していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C834C64BB24DC72
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
弁置換・心臓バイパス術後の患者。冠動脈に残存狭窄あり、ＣＡＧ予定であった。看護師Ａが昼の内服確認時、昼にケフラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CDF502D7982E9C7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両血管右室起始症、肺高血圧症、PLEで入院の患児。1回分の持参薬を持参し、入院当日の夕食時は持参薬を内服した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10EA33A1AF80CA19
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食後・眠前にトラマール、朝・夕食後にセレコックス、朝食後にタケプロン内服中であった。午前中にリーダーか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269FDD19B8F8348
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低Na血症に対し生食40ml/H投与開始の指示あり。ナースステーションで輸液ポンプに薬剤セットしカルテ持参し病...
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