事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A1B3CA5EE3ACCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院中の患者。現在肺炎治療は終了しており、転院調整中である。患者は経管栄養である。夜勤者より、昼分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F8A451F8BCA792
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院された患者。腸瘻から内服注入を行っており看護師サイドで内服管理をしていた。同職者が配薬ボックスに内服が残っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F81D5E6552DDEC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
追加の点滴指示が出た。看護師Ａが指示受けし、看護師Ｂが薬剤部から払い出しを受けた。看護師Ａが点滴が3本になると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H088332C6DCFB312A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケプロン３０ｍｇ内服中で、処方を出すとき、院内採用がないのでランプラゾールに切り替えたが、修正する際、１５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ADB5F62F134C89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は５％大塚糖液20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13E3294D78256BA7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シグマート錠5ｍｇ112錠のところをアイトロール錠20ｍｇ112錠を取違えて処方箋鑑査した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F52E742B5E585BA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシートには抗生剤３回／日とグランの皮下注の指示があったが、抗生剤のみ施行しその後ワークシートをチェックし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F88DDFA27C702EE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左大腿切断術後の患者。本日透析行っており、昼食は透析後であった。透析迎え・配膳は他のスタッフが行っており、配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B214B2E95450293
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後にアリナミンＦ錠２５mg、パリエット錠１０mg、ウルソ100mg、ビオスリー配合錠を内服していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF8606FA7CA48B4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定忘れ・インスリン無投薬
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