事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB33A751F62326D66
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDFを除水80ml/hrで開始した。開始後1時間で原因不明の重量制御異常が頻発し、実際の1時間除水量が80...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58E320223B48A09F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
EL3号60ml/h 13時から21時までの予定であったが16時30の時点で残50mlであった。最終確認は14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0AD93B227039F56
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示表ではヘルベッサー250mg+NS50mlだったが指示表ではヘルベッサー250mg+NS40mlになってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8FFB806F5E13F59
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低体温療法中の患者のアークティクサンが作働していなかった。 12時30分に担当業者が機器が作動していないことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB60C7BC80834D6F5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニカルジピン持続投与中であった。血圧のスケール指示があったがDrコールの値ではなかったため速度変更せず、そのの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H961AE479D2CF447A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
イレウス、敗血症性ショックで救命センター入院中の70代女性。 ドルミカム(2mg/h)の持続投与にて鎮静し入院...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11CADEA6A06E1DA4
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
分娩で児頭部娩出していたが病棟に搬送。連携不足、知識対応の不足。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8AE4677AF5386753
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
縊頸で救急搬送されてきた患者(1型糖尿病で1年ほど前から透析治療中、右上肢にシャントあり)に対して、救急処置室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F96B8EC3851B01
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿では0時からドルミカム2ml/hの指示になっていたが、前日からの速度(3ml/h)のまま投与していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA744BC0444F38417
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時〜21時(60ml/h)投与指示のソリューゲンFを14時から15時の1時間で約450ml投与した。