事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0786D63F585F7150
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
水疱性類天疱瘡、原発性マクログロブリン血症などにて皮膚科に入院中。プレドニン 17.5mg/日内服にて加療中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1168E569CC16E7CB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
結核患者に対して抗結核薬を処方する際にピラマイドの処方を予定していたが、処方の出し忘れがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11F5AECD9586E55C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝前に開始のリリカカプセル25mgの薬袋がナースステーション内のセンターテーブルに置いてあるのを翌日朝に発見し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1601CFFF01301C0E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の薬袋が病室に置いたままになっており、1日2回朝夕食後に内服しているガスターが当日朝〜翌日朝まで内服できて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CA20DB3EB04FBE8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
7時に施行予定のサンドスタチンの投与を忘れた。日勤帯で発見され、9時に投与開始した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24731ECEA0B84076
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ネキシウムカプセルを内服中の患者が外泊する際に、外泊中に内服する薬を渡し忘れてしまった。次勤務者が配薬中に気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3572F26A789DE709
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVカテーテルよりノルアドレナリン1mg1ml 0.2ml+生理食塩液9.8ml+ノボヘパリン注5000単位/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B2BC7E9AD590B86
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌再発患者に対して化療+ゾメタ投与を行っていたが、次回の投与オーダーにゾメタが抜けていることをチェックしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BF35A56DC9B0A01
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬看護師管理をしている患者であり14時から外泊予定であった。他業務と重なり、13時の時点で外泊分の内服薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA7A6686D7751F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜に受け持ち業務を行っていた。朝食後薬の配薬は通常はリーダーが行うが、該当患者はせん妄であり、受け持ち看護師...