事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
70件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8BDB32DE1366B94
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
EST目的で入院中の患者。EST当日、朝・夕2回でナファモスタット投与指示あり。 ナファモスタットの指示の中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF640A43D19580C23
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に40ml/Hで投与するようにビーフリード・ガスターが処方されていた。11時の時点で前日の点滴が100m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C1044123F81F27D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時に60ml/hで追加交換し、17時に患者から点滴の固定テープが濡れているとコールあり。先輩看護師とテープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE53065E86AE46D6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴重複投与:ビーフリード1000mlの内500ml投与 0時から5時30分の間
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C44220CEE4F1286
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
溶解したレミケード1V分を誤ってこぼしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D5E73CCE6C299A1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕からソルデム3A +タキソール120mg投与中(120ml)に血管外漏出。穿刺部より約5cm上部に軽度発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AF4645847D87983
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期抗生剤投与のため訪室する。22時分を投与しようとすると、14時分がつながったままロックしてたまま投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3572F26A789DE709
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVカテーテルよりノルアドレナリン1mg1ml 0.2ml+生理食塩液9.8ml+ノボヘパリン注5000単位/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F359C72A2DF09
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリンのシリンジと延長チューブの接続が緩み、床が濡れている事を発見した。約41gの量の液体がこぼれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E10FBF4FDF4CF62
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「セフメタゾール1Vを生食10mlで溶解し3ml投与」の指示コメントを参照し、作成を始めたが作成中にナースコー...
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