事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004BF5979541D60B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は９時に行っており、その後点滴の流量変更指示が９：３０に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1260B5D46709BF41
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポートより５％ブドウ糖注２５０ｍｌ＋エルプラットを本体ルートで投与し、５％ブドウ糖注２５０ｍｌ＋レボホリナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1269FDD19B8F8348
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低Na血症に対し生食40ml/H投与開始の指示あり。ナースステーションで輸液ポンプに薬剤セットしカルテ持参し病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24210D05FED6C9E5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示表にシプロキサン注300○/100mlと書いてあるところ、シプロキサン注300○/150ml投与していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2BC7E9AD590B86
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳癌再発患者に対して化療＋ゾメタ投与を行っていたが、次回の投与オーダーにゾメタが抜けていることをチェックしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E13E4288B4BABEA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬拮抗薬のソセゴンが治療室への持参薬として処方されていた。治療室の看護師に麻薬を内服している患者であることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6377A63A65A5C5B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道穿孔にて鎮静・気管内チューブ留置中の患者。心不全加療の為、イノバンを２．３ｍｌ／Ｈ（２γ）にてシリンジポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66AF026E731749B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与中の患児。情報をとっていたがDrのオーダーがなかったため見落としてしまい無投与となる。申し送り時に他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68EC6C3D59812361
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道癌にてＦＰ療法当日の患者。１１時３０分より制吐剤の更新があり、デキサート８ｍｇ＋アロキシ０．７５ｍｇを生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F758A6B28A47817
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前にBS測定とインスリンがあることは朝の情報収集ではできていた。１２時頃、配膳していると、他ナースよりリハ...
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