事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
167件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H004BF5979541D60B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯での点滴の更新は９時に行っており、その後点滴の流量変更指示が９：３０に出ていた。しかし変更の情報が取れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087A9B1A913CC6FE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を本人と確認を行い薬杯容器にラシックス・アイトロール・ミカルディス・ユリノーム・アリセプトＤ・ワ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F6EEE621449DF0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ADB5F62F134C89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は５％大塚糖液20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13D6038AA66FCC8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前薬の内服のみ確認し朝食後薬を内服させるのを忘れ、次日の朝食後薬の配薬時に内服忘れを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E96554D7F100718
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルコンサンKの指示量が減量になっていたが、内服カートに減量前の残薬が残っており患者に内服させてしまった。実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB4AFCA7307D786
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢本体を流量２１ｍｌ／ｈで投与している患者。１６：３０頃、投与量が遅れていたため、流量を６０ｍｌ／ｈに早めた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ECFFC1075E48973
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はハンプ2ml/ｈの指示であったが、看護師はチェック表に3ml/hと記載してしまい、輸液ポンプを交換した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC4F6D8AA04DC60
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血、左麻痺のある患者。朝から内服が開始であり、他の看護師が内服カートへ準備していた。8：00より患者は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1509422D3D87612F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
テンポラリーの設定を確認するために、機械を入れている袋からテンポラリー本体を取りだそうとしたときに、リードと機...
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