事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
149件

1/15
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EF275142E4D700E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス投与指示を受け薬剤を準備したつもりが、誤ってプリンペランを準備し患者に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39D5718A35D19C40
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時のチエナム55mgの指示であったが、58mg投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC4F04F83B591A62
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日ヘパリンナトリウム一万単位+生食38mlを12時終了する予定であったが忘れてしまった。 15時30分に先輩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC9ACAA6F7453E8F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日間外泊に出ていたが、オキシコンチン10mg2錠を8時20時内服のところ、痛み止めがわからなくなってしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9F516E23A6ECD00
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mlを0時〜12時の40ml/Hで投与する予定であったが、1時間30分で全量投与してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BF160A3632E901
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器のウォータートラップの接続が緩み、1回換気量が低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4645A926FB06EF6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服薬を患者本人に渡した際に「大丈夫、大丈夫」を言われ、PTTシートから出さずに手渡し、退室した。患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H279503107CDC25B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボナロン35mgは、毎週日曜日の起床時に内服する指示であっが、朝起床時に配薬することを忘れていた。朝食摂取後配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8BAF9D6D6DB3B7C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カロナール錠2T2×のものを1回2Tで内服した。日勤の看護師が、10:00頃に昼食・夕食後の内服の確認を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AD08A523DC1E5BD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬(フェンタニル注射液0.1mg)の希釈液として、50%ブドウ糖注シリンジ20mLでの処方オーダーがあったが...