事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29C98FEB27F5BFC8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患児。退院時退院処方と抗生剤の残薬を渡すことになっていたが、準夜帯勤務者が残薬確認時、抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE99A46EFF5ABAC03
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶポートを使用してハーセプチン３週毎＋パクリタキセル施行中の患者。本日の点滴がすべて終了しヘパリンフラッシュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE49F344AB32B2241
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者Ａに対しCEＢが穿刺を行い、看護師Ｃが介助についた。50分後CEＤが器械チェックを行った際に準備工程のまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D799FA1452CD25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃癌患者、通院治療で治験（マリアン試験）を実施していた。当日の治療内容で、トラスツズマブ開始する時に、カルテの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB474F902A15F0EDA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来局所麻酔下にて、下顎の智歯抜歯を行っていた際に使用していた歯科用回転切削器具が患者の口腔内にて回転中に爆発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FE2D4FF26E200B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベルケイド皮下注施行中、針のシリンジとの接続にゆるみがあり液漏れを起こす。すぐに締め直し残りの分を投与するが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB453247DF246A1ED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時に退院予定であり、退院処方と次回受診予定表を手渡し退院となる。１５時頃、外線にてインスリンが薬の中に入っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72D1E9C70650569A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「入院中に内服していた分と退院処方分の内服薬に違いがある」と家族より電話連絡あり。 詳細確認すると現在はブロプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0B3BE7929229543
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始の外回り介助時、初回量の抗凝固剤の投与忘れ、および時間注入量設定忘れをおこしてしまう。開始時のＷチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEA0EBB5D61EAE794
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴をする際に輸液ポンプ使用。コードを差込もうとした時、コードの差込みが空いていなかったため、心電図モニターの...
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