事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02373409A7DD0B7A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかんで通院中の患者の母親から麻疹の予防接種はできるか問い合わせあり。対応した看護師は確認し、予約となること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5A0606FBB56C18
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の2本目が終了するタイマーがなって、受け持ちNsが見に行けないため私が2本目の点滴が終了したか見に行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H406291A7260C3CE9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍の術後で外来化学療法中。もともと血管が細く手背から主治医にて血管確保され点滴開始する。カルボプラチン投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47B5DA4D2C820E1D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
皮下注射投与量間違い。ペガシス90μgを0.7V投与の指示であった。看護師2人で薬剤のダブルチェックを行い、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56ACD448E727B1D4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食本体、ポテリジオを側管点滴で投与していたが、点滴刺入部近くのクレンメがロックされていたためポテリジオが患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56EEA94C097DB696
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴施行、翌日に患者(職員)より申し出あり。 注伝を取り寄せ、確認すると薬剤の間違いがあった事が発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C34EB33010BFD65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科外来での検査後、視能訓練士が散瞳薬を点眼する際に、ミドリンMを点眼すべきところにミドリンPを点眼してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H676C524CBE01DAF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査結果にて好中球数が420(CTCAE/Grade4)であった。化学療法は延期。 1週間後:化学療法(13コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69D2BD45A109F0A5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法入室後、薬剤投与スケジュール表確認時、RTXの前投薬にアロキシ静注とグラニセトロン注射の指示があっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76605D50E08EAAD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腫瘍内科にて診察を終了後、化学療法室へ入室。化学療法担当看護師が処方箋の内容を確認。本日より投与予定であったT...