事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0B9C7C94FCC02
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCE0495C28C00960
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU看護師より、誤調剤とのTELあり。ドプスカプセル200mg分1、3日分の処方せん指示のところ、ドプスカプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2C5161968FF540D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理の患者で無投薬のアヘンチンキのみ看護師管理であった。昼分の与薬を忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E402822772E8C97
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラベプラゾールナトリウム錠が処方されているところ、ランソプラゾールOD錠を調剤した。 患者は1回分服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252FC35FF2AB74D6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方せん上、メロペン0.5g1瓶の指示のところ、メロペネム0.5g1瓶を調剤。 病棟にて混合しようとした際、担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6A69CE3FF114810
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋に印刷される薬剤名が、2剤記入漏れであった。病棟看護師から前回は手書きですべて記入されていたと問い合わせが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A3E02F992181EDB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に患者に退院薬を処方箋を確認しながら渡した.退院後,患者から電話があり,他患者の退院薬が混ざっていたと報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCDDB0CB38B9A52B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロンOD15を1錠夕方の分包、○/9から7日分が、○/13に錠剤がはいっていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68D50205221D10A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR注U?100が、10mlの指示で入っていたが、そのまま病棟に上げ、看護師は、10mlではなく、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E4244EBBB268638
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
外出中の自殺企図