事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
111件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AA6A1372C8785CC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬処方で抗血栓薬は中止する指示であったが、処方した。看護師が発見して未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H989BC964AE564F14
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方に肺癌で緊急入院した患者の疼痛コントロール目的で、医師から「ロピオン1A／生食50mlを22時・翌日の7時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD602B4417BA88C81
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
回診時、ラシックス・スピロノラクトンが１日４０ｍｇと５０ｍｇ、（朝・夕）で開始になった。この日は昼・夕で飲む事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H292E08D329F36FE0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０％ブドウ糖溶液２０ｍｌのところを、５０％ブドウ糖溶液２０ｍｌであることに気付かず調剤を行った。監査も間違い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H427E194863D494D2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グラセプターカプセル1ｍｇのところプログラフカプセル1ｍｇを調剤したが、別の薬剤師の監査をすり抜け病棟に払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6C97EC024D3C6C7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ツムラ大建中湯（１包あたり２．５ｇ）を１日１ｇを１日３回毎食前５日分薬剤部で分包指示のものについて、分包後全１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H860AC4CB8ACF926D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤したものを検薬していた。Ａ患者の検薬終了したあと電話が鳴り、対応した。電話後、Ｂ患者の検薬をした。その薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AEA9F5E8002BA8B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17：00からの点滴を病棟に払い出そうとしたとき、たまたま同じ人に同じ注射がでていることに気づき、確認したとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56C8651B33C5B7D7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時処方箋にエルネオパ１号がオーダーされていたがあやまってエルネオパ２号が調剤されていることに気づかず払い出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA24F85B9DFA174
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤投与を1日2回行う患者の溶解液が1本は生食ＴＮでもう一本が生食ＰＬで入力されていたが気付かず両方ともＴＮ...
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