事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDDE651EBE4EEBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１年目看護師が初めて主体的にアルブミナーを輸液ポンプを用いて透析ラインに接続した。本来ならＶ側のサンプリングポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F2B5D99069B97C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸血後の操作ミスで、回路に気泡が入った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADB88FB812EE94E1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水0.3kg、4時間の血液透析を行っていた。機械の関係上、4時間の血液透析の内、毎時0.1kgで3時間の除水...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75BB6BFDB88EFE4C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の患者、施行中の血液検査データで血中カリウムの値が3.3ml/dlとなったため透析時コンセンサスに沿って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DC9ED806E961FE6
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
除水設定ができていない状態で穿刺が開始され、透析が始まった。開始した後、除水設定を開始後チェック係りのMEと確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341AB19F25B960D9
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300ｍLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H673BE769AC1481ED
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
返血作業終了後すぐに、次の血液透析を開始する際に透析指示では血液流量150ml/minのところ過って120ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8197C17E2BFAB218
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開放
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C5B59BF55194069
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中の患者様で40ml/Hで持続点滴を施行していた。11時に更新の指示があり、点滴確認をダブルチェックした時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H863FEDD3CED69547
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧低下があり注射薬剤の投与指示あり投与したが流量が間違っており必要量投与できなかったインシデント。透析を週３...
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