事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
145件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB1898261EAF2543
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退室時、ＮＩＣＵから持参されたアンビューバックの中の弁が入っておらず、有効な換気ができなかったため、患者のＳｐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21C1B5D750B15A85
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メキシチール25mg＋生食/20mlを1.2ml/h・硫酸Ｍｇ補正液5ml＋生食/20mlを0.2ml/h 投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B3193609A7489D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H931911388D36441E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退室時、ＮＩＣＵから持参されたアンビューバックの中の弁が入っておらず、有効な換気ができなかったため、患者のＳｐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FF569E7F6B9BF31
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時頃 NO再開。 深夜の始業時チェック時、NO流れておらず、NOボンベの元栓が閉まっているのを発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H792E16471629FAD2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
JCS1点の患者。安静度は２度。足下にあったベッドコントローラーをとろうとした際に、点滴ラインが引っ張られたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EC6CC9B3D3393A8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時、２４時の指示のピシリバクタの抗生剤を１２時に行き忘れ、１８時頃指示簿の確認中、いっていなかったことがわ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84FF8E356AD81EBF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長日勤帯で受け持った患児A 日勤帯の最終で大部屋からPIMSの使える病室の4ベッドへ移動。元々その場所にいてた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF296992037EE150E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中。吸引を医師の加圧により行ったあと、加温器のアラームが鳴った。 アラームを解除したつもりが、加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1E4A3EEFE022E50
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリン持続投与と併用し、血糖測定指示、インスリン固定打ち指示があり、指示通り投与した。投与後、注入薬の投...
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