事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1D60A8E434F12C0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時20時で(麻)オキシコンチン(20mg+5mg)×2で疼痛コントロールしている患者。レスキューが(麻)オプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF21AA5FCB064C970
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PSVTに対しアブレーション入院。入院後すぐにPSVT発作が出現した。HR190近くあり、動悸症状あり、準緊急...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7927F0B81F2BF939
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の所在がわからず、捜索をしていると個人用のケースが2つあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058C72F8F6BC3875
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に服用指示の内服薬を服用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA59D8D8228F18865
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸状態悪化のため再挿管の予定となる。当直医師の口頭指示にてプロポフォールを準備するが、来棟した主治医より卵禁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BD0D8495A32D09F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕食後からアレグラが開始になっており、指示も出されていた。日勤帯看護師も夜勤帯看護師も指示コメントを確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4673EDB791D3EDF1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理の児であり、ねがえりは打てないが体動激しい。血圧測定時、マンシェットを患児の腕に巻く際児の体動に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365AB9DFC47D1C48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から服用開始の内服薬を与薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC98973B08D77C9B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIよりコアテック1.5mg+生食計40ml(1.0γ)1ml/h持続点滴の点滴作成、更新を行った。ダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04CF092FB6F77742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昨日までフルマリン0.5g+生食キッド100mlの指示が出ていて、本日からは中止であった。看護師は注射箋...