事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC2DAE85B221A51
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器のウォータートラップの水を破棄したが、接続がうまくかみ合っておらず、呼吸器回路内に水が溜まったため、換気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3279949A9330ECF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD00A55438B70EAB2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ADB141B41F9EBD7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着にてタイケア閉鎖式吸引接続する。日勤帯でサクション時に蛇腹の接続外れがあり再度新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4876C670933DC8E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦ施行後、数日後ＩＣＵ退室し透析施行のため透析センターへ行かれる。透析終了し透析センターへ迎えに行ったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E17251FE5B3F74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにＳＰＤ職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A0EAE5CC4FB9D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌にて腹腔鏡下胃全摘術を行う際にシーリングペンダント使用。使用時にはシーン設定をしていたが、途中でソノサージ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB638CD2DBE776298
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを使用し、フェンタニルを２ｍｌ／ｈで静注していた。点滴が漏れたため取り直し、再開した際にクレンメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAAF30BE688AB2C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医師が、ＣＨＤＦ徐水設定を150ｍｌにするつもりで、500ｍｌと設定してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FFBC973F2943E98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後の抗生剤をシリンジポンプで投与している患者であった。残量アラームが鳴ったため当事者１が訪室した。アラーム解...
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