事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
137件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EE1E22ED58B578E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２泊３日で外泊に出ていた患者。ルプラック１日分渡し忘れていた。薬剤師より指摘あり。昨日の朝分内服していなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD24446984CCA5D72
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日朝までオキシコンチン5mg1錠内服されていたが、疼痛が強くレスキューを1日5回使用していたため、夕よりオキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A6130AC31CCE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA09073F13E5760
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミン投与指示あり。アルブミン投与前にメインスピード２０ｍＬ／Ｈに上げていたが、投与中メインスピード１５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EF51AF692B55AF5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、患者のベッドに内服薬が２錠落ちているのを発見する。 １錠は寝る前のマイスリー、もう１錠は半錠になっているも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1919AF48E6CBFF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メレートカプセル５０ｍｇを払いだすところトラマールカプセル５０ｍｇを払いだした。 当該日から開始となり、14:...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB824D9CE36ED22F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃瘻から内服薬と栄養を注入している患者。朝の内服薬を準備しようと、セットした薬のうち錠剤を砕くためすり鉢の中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H987B2B823281F3B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前血糖値と食事摂取量によりインスリン量を看護師管理でスケール投与している患者。指示変更にインスリン固定打ちに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9CFAF1828C33A0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来（処置室）から夜間救急病棟へ入院の患者Aに持参薬検薬指示オーダーあり、病棟看護師は患者本人へ他院処方薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8E46C8168344FFB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左視神経炎でステロイドパルス療法を行っている患者。年齢も５０代と若く理解度も良好であったため内服薬は自己管理と...
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