事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68CC3471082EFA51
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はプリンペラン１Ａ＋ビーフリード輸液１０００ｍｌが４２ｍｌ／Ｈで左前腕より持続点滴中であった。２３時の巡視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD72DF0BB3AE7D67E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ持続点滴２０ｍｌ／Ｈを微量点滴セットで点滴していた。０時に他看護師が点滴交換し、落下速度がやや早か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFE5D02B1B60FE03
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日で硫酸Mg補正液1mEq/mL1Aを投与されていた。PIMS指示簿の適宜指示に入力されており、コメント欄に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C18E0BAE6B2059F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院加療中。末梢から静脈注射点滴されていた。７：３０頃ナースコールがあり訪室すると、延長チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25FF3C27A2D032B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガスモチン内服中の児。１４時の内服後に処方箋差し替えの予定であった。他看護師と処方箋のダブルチェックをして差し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H799E4EB78A3DF039
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貧血のある患者。時間外入院で医師の指示にて生食２５０ｍｌ＋フェジン２Ａを投与。薬剤師は不在であり、夜勤看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0130700BBE6201
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9CC7143D4EC8CE8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ティーエスワン配合顆粒Ｔ20、1日4包3日分処方オーダーとなった。この時、薬袋の表記が1回2包となるべきところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA453130B3BC9504C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの点滴が漏れ抜針し処置室に帰ったところで、他の看護師より患者Bの点滴を依頼された。当事者は患者Aの点滴と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694C3A4CD0B740EA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時頃交換した点滴（ソルデム３Ａ５００ｍｌ）が１時頃に残１００ｍｌまで高速落下していた。次勤務者から後日，指摘...
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