事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5138274DC956A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5B4D0FDB0643C3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オルメテックを朝食後に内服中であった。夕食後から増量になったが、現在内服中のオルメッテックの続きでセットしたた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AD18014468911E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬配薬時、ブロプレスの処方期間と残薬が合わないことに気づく。患者に前日内服したか確認するが覚えていないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A6E9160324C2A57
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた私は、3時頃に患者の注射をカセッターから取り出した。そのとき6時からのソルアセトDを準備する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A7929361C19A55
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻出血で入院の患者。糖尿病があり、血糖測定、インスリン固定打ちとスライディングスケールで対応であった。 ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H242F29E69874D63B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FF3C27A2D032B6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ガスモチン内服中の児。14時の内服後に処方箋差し替えの予定であった。他看護師と処方箋のダブルチェックをして差し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C98FEB27F5BFC8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓カテーテル検査後の患児。退院時退院処方と抗生剤の残薬を渡すことになっていたが、準夜帯勤務者が残薬確認時、抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F45252C5CB039D7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクチット3本という指示だったが1本だと思い込み1本投与。(準備しダブルチェック)翌日、入院注射カレンダーにて...