事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68CC3471082EFA51
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はプリンペラン1A+ビーフリード輸液1000mlが42ml/Hで左前腕より持続点滴中であった。23時の巡視...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BF0D0F3CEAE14C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサン開始30分前服用のロキソニンとネオマレルミンを与薬し忘れた。翌日の看護師が点滴ボックス内に薬袋が残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7F51A9E9C9A9F48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラベルの氏名間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD349C9C54DC4D46
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
バレリン内服中の患者。処方が切れていたが処方されず、1日無投薬だった。主治医に報告し、処方となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7D46D16EED398BC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時10分にナースコールがあり、点滴の更新をラクテック500mlを交換すべきであったが、カルテの確認を行わず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A75B2193FD1E935
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬の薬袋が6つあり,そのうちの1つ追加分のワイパックスを配り忘れた。ダブルチェックの際に発覚し配薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H565A7749BAFB6367
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
即日入院の患者で認知症あり。離床センサー使用開始している。中毒疹のため他科からの処方が一部変更となり、他科受診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD24446984CCA5D72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日朝までオキシコンチン5mg1錠内服されていたが、疼痛が強くレスキューを1日5回使用していたため、夕よりオキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6E8624588F85BE9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0C2001D18C8366
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難感や軽労作による呼吸速拍などによって自己管理が難しく、内服薬をNs管理している方。 中毒疹に対して皮膚...