事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E7A8C803D94AA70
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21D733213D297AD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB1C82993DCB7D9F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸腔ドレーン留置中の患者が刺入部痛を訴え、２０時頃看護師Ｃがリーダー看護師Ａと共にカルテを確認し、指示薬を配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD88FE0E0FD26957
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
精査のためＣＦ，ＧＩＦ目的で入院の患者。ＣＦ施行日はオパルモン中止の指示を受けていたが，翌日のＧＩＦ時はオパル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD6B6E0A6DBBAD56
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Aとヘパクロンの持続点滴中。朝６時のラウンドの際に、ソルデム３Aの点滴のみが無いことに気付く。患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7BC4DB165EB9F21
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリン循環器医師が、ＰＣカルテ記録中止を見落とし、再度処方箋を出した。しかし、前日の事を知っていたＮｓ科...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B9E61EEAC8CBD5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時貼付予定のツロブテロールテープを貼り忘れたことを１１時に気づいた。その後１１時に貼付した。患者の呼吸状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB1385DD286965EB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
製剤室にて当日にTDMが行われておらず、血中濃度が有効域を超えていることに、翌日出勤のICT薬剤師が気づき、製...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA8B92D7FF3E86B8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期の眠剤を２１時過ぎに配薬した。ダブルチェックの時に１包少ないことを指摘された。少し前に本人からナースコール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6E3F7EA5B17FDDB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は昼食を少量摂取しほぼ嘔吐し、午後嘔気があった。昼食後の内服薬はビソルボン・インデラル・ワソランを内服して...
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