事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
353件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68CC3471082EFA51
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はプリンペラン１Ａ＋ビーフリード輸液１０００ｍｌが４２ｍｌ／Ｈで左前腕より持続点滴中であった。２３時の巡視...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7F51A9E9C9A9F48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラベルの氏名間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260298CC47E01388
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院患者にオキファスト50mg 3Aの注射箋が発行され調剤を行ったが、間違えてオキファスト10mg 3Aを払い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H800F06C4EF82E2BA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師より床に内服薬が落ちていたと。 夕食前にカルナクリンが食堂の床に落ちていた。近辺で内服している患者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA887EE9E0C49DE05
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の内服介助時にエクセラーゼ配合錠1錠を落としてしまい、周囲を探すも見つからず。 本人と相談し新しいものを出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027B08E0CED7B706
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前、フランドルテープを二枚貼布していたが一枚しか貼布しておらず定期処方の際、テープの残あり発覚する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFB5F5D54B851A6A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時ＰＩのミルリノン交換時、三方活栓が患者側閉塞の向きになっており、シリンジ内の薬液がほとんど注入されていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08444F61137BB82F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中。呼吸苦あり、塩酸モルヒネ使用していたが、2日前より減量方針となる。 2日前、塩酸モルヒネ10mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2AC4D3FD59E9B98
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ?ＣＨＯＰ療法施行中の患者であった。化学療法終了後、ソルデム３Ａ輸液のみとなり、１５時の時点では残り３００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FED2447B25FC451
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日朝より毎食前にノボリン４単位の固定打ちが開始であったが、気付くのが遅れたためインスリン投与前に患者が朝食を...
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