事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020A6130AC31CCE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DCC9094BEC1143
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
iVPCA作成時、ドロレプタン1mlと指示されたのを誤って１Aをボトルに注入し薬剤を調合してしまった。 そのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123698864711FB8A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前に麻酔科側と人工心肺側に抗生剤投与の指示があった。心外は主科医師が抗生剤を溶解し、麻酔科側と人工心肺...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123A08428EF288F8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科指示書に０．５％キシロカイン静注１０ｃｃとあり、手術前に準備を担当した者に薬を吸って準備してもらった薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H125D079B52AE3999
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予定通りに手術が試行されて患者が帰室後、使用薬品確認時、術前の抗生剤が試行されずに残っているのに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E8D65FE31AFA115
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H337AA855E67B6FCC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心肺充填薬剤のメイロンを通常７％で準備するところを８．４％で準備し使用した。通常、手術室では７％（２５０ｍｌ）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36CFFF0B394C0A1B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前に前投薬と抗生剤を点滴して出棟するため、点滴の準備をしたが、ラベルを逆に貼ってしまっていた。そのまま出棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H384F7D6FCB293391
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日全身麻酔下に手術予定の患者さまに喘息の既往があり、麻酔科より出頭前にシムビコート吸入の指示があった。手術着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41F5C99F9B933EBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科医師よりフェンタニル１Ａ（０．１ｍｇ・２ｍｌ）と生理食塩水でトータル１０ｍｌで吸薬して下さいと指示あり。...
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