事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A3E02F992181EDB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に患者に退院薬を処方箋を確認しながら渡した．退院後，患者から電話があり，他患者の退院薬が混ざっていたと報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8A53E0B584455F2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントス１ｍｇ１日分調剤を７日分調剤し、監査通過した。病棟で管理薬検査をした時に、薬剤師松井と８西看護師江原...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFF1265ED0CD9B4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて入院中の患者。ユベラNカプセル100mg 1錠朝食後の処方指示であった。 当日の担当看護師より朝食後の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8E256D957B3AC27
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析中血圧低下をきたしやすい患者のため、高Na透析の指示があったが、本日の透析開始時に同設定を忘れたままsta...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A5A8374B2A264E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○月9日予定入院、12日手術予定の患者。 12日手術後に夜開始して13日終了予定の側菅点滴を、9日実施と処方し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE90422F162CAF14
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝訪室した際、昨日の眠前の薬（オルメテック・コニール・カルデナリン・リピトール）を飲み忘れたと本人より報告あり
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFADB18440B591E2F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミンベーリング、二日間１日２回投与の処方せんに対し、献血アルブミンニチヤクという同種同効薬を誤って交付。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A99BD10F17DF421
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前に行った除水計画を、開始時に確認するダブルチェックを怠り、除水計画の誤りに気づくことが出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01C0B9C7C94FCC02
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期 一回量分包。 ビオスリーにガスター20が入って分包され、調剤者・監査をぬけて病棟に搬送された。 病棟で発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0543FDD0C0A030F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始脱血時、ヘパリン接続部とメインチューブ接着部分からの液漏れを確認した
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