事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE186E089E2B2B116
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
酸化マグネシウム0.5g/包6包分3、7日分の処方で、42包のところ半分の21包で調剤し、監査者も見逃した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4468E8456816580
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アクトス錠30mgの半錠を調剤しなければならないところ、アーチスト錠10mgの半錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD88140A42EE71A74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬学部生の調剤対応を行いながら調剤をした処方箋の、プルゼニド28錠を調剤し忘れた。鑑査でも見落とし、病棟に上が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6C97EC024D3C6C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ツムラ大建中湯(1包あたり2.5g)を1日1gを1日3回毎食前5日分薬剤部で分包指示のものについて、分包後全1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H810845B1BA5E67D2
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
泌尿器外来より依頼の鑑別で、バイアスピリンがあったが「手術前中止薬なし」と記入してしまいました。泌尿器科外来で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04512270F1D1F18C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
ウロ外来の薬剤鑑別でバイアスピリンが含まれていたにも関わらずオペ前中止薬無しで監査していた。別件で別の薬剤師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE893DFC15968DC5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロジフ静注用400mgのオーダーのところプロジフ200mgが入っていると看護師より連絡があり、確認したところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D6F8B0E0DD3A4C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院外来血管外科処方で、ワーファリン2錠/日で調剤しなけらばならないところ3錠/日で調剤し病棟に上がり、病棟で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23F1D832E84E2F88
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でディオバン錠80を40で払い出ししてしまった。