事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2BC53B20D000CD7
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50821A93BA3201C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDDE651EBE4EEBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１年目看護師が初めて主体的にアルブミナーを輸液ポンプを用いて透析ラインに接続した。本来ならＶ側のサンプリングポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22675B8C6FD5BB35
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA3C23FD4C29CEBB3
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
抗凝固剤の過剰投与。抗凝固剤の初回投与1000単位(2ｍｌ)の予定だったが、操作ミスにより2000単位(4ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A25FCB5F3F288EB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が、大腸ポリープの手術のため、抗血小板剤（バファリン、ぺルサンチン、プレタール、プラビックス）のうちバファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2E427450F0FD10C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析準備終了後、コンソールにて確認後、穿刺開始したがコンソール上患者接続できず、ガスバージさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8997801FD8FE63CC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を終了する際、回路から穿刺針を外したところ、穿刺針の止血弁が作動せず、血液が漏出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E217E5A29C117E4
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
透析準備のプライミング時、ダイアライザーが患者のものと違っていた。
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