事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C89DDBF0F0E9BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IMV管理の患児、FiO2 ０25‐0．5の指示であったが、呼吸状態安定し、SpO290台後半保てていたため一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3279949A9330ECF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日呼吸器交換日。児が沐浴中に呼吸器回路交換をしようと急いで用意していたため、回路図を確認せずに呼吸器回路交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE2A0CB46CEFAA3A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂｉｐｈａｓｉｃ使用中の呼吸器設定に、医師指示と実際の相違があった。吸気時間０．４の指示であったが実際は０．３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49AB02C6FD6A40F0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時台に本日分の点滴のシリンジ交換を実施。その日は挿管患者３人受け持ちであり、気持ち的に焦りが多くあった。シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA727BFEB0B84BB3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７：３０に呼吸器回路チェックをした際、加湿の水が残りわずかであることを確認。直後他患者のアラームが鳴り、対応し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A19E2EC7F3820D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は１４時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6516CAA4525AD760
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後約６０日目。動脈管開存症のため利尿薬を内服していた。 朝・夕食後内服の指示だったが、正確な時間を確認せず内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3720ADCDA11C2EB6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産、低出生にて入院中の児。当日母乳にHMS1添加の指示あり。夜勤帯の始めに、日勤帯で用意されてあった母乳をシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F857070993C9832
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は当日呼吸器回路交換日であった。当事者が回路を交換し、リーダーとも確認した後医師に回路点検を依頼した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A2DE606A5587101
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は点滴の作成、ダブルチェックを実施し流量変更があることを認識していた。受け持ち患者の処置が重なっており、...
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