事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
146件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB61EEB683E3E50AC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室のためＮＩＣＵで必要物品を準備した。手動式人工蘇生器に関しては、あることのみの確認だけで、使用前点検を実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A77FC927D8646C5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドパミン塩酸塩を０．６ｍｌ／Ｈで投与していたが、午前中に０．８ｍｌ／Ｈへ増量となった。ＣＡＮの指示受け画面にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386F1BE913BFAEBE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD68C9F156DEC83BE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ室に移動するためアンビューバッグを酸素流量計に接続し、ＣＴ室に移動した。移動中リザーバーが膨らまずリークの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48729B61029F996D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63213198CB084ECC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインから薬剤投与中、状態安定のため薬剤減量中であった。○/10、20時ごろ医師より「ミルリノン中止した」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1E4A3EEFE022E50
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリン持続投与と併用し、血糖測定指示、インスリン固定打ち指示があり、指示通り投与した。投与後、注入薬の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35CEBE7130C61700
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室より、ミルリノン10mg＋5％ブドウ糖40mlが流量ml/Hで投与されていた。 ICU帰室後PIMS指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5825996B5E2F80A9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始時に夜勤帯分の薬を組んでいた。しかし、薬袋に表記されている時間の確認を怠り、22時の次の内服時間は全て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1BB3511F7E1CA34
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血にてコイル塞栓術施行、同日外減圧術行われる。貧血是正目的にてフェロミア２包２×朝夕で７日分処方。追...
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