事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB24247C970A2754D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は病棟から主治医の指示の抗生剤セファメジン0.5ｇと生食100ｍｌを持参し、手術室で使用。電子カルテで照...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6129B99FB177920E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後に使用した吸収性組織補強材の使用方法を誤っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC312E47361B7AD2
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間アッペの急患にて、輸血のオーダーがないことに気づかないまま入室し手術開始後先輩の指摘で気づいた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19BDB1BB404D053D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弓部大動脈人工血管置換術施行。ほぼ手技は終了し、人工心肺離脱、自己心拍再開。人工心肺と患者は人工血管への送血ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3778639028ABA6A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、麻酔科医の指示でエスラックスを投与した。手術開始前に執刀医からお腹が硬いとの指摘があった。麻酔科医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD63A4932CE20AF23
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓外科の僧帽弁形成術の器械出しに入っていた。 心臓内の手技中に５?０・１３ｍｍの針糸を使用中持針器について器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0BEB02E09415558
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者へ局所麻酔終了後、手術開始し機械のセッティングの際、医師より指示されたものがないことが判明。オーダーになか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A64F18F7127496
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌手術中 内視鏡(胸腔鏡や腹腔鏡用の)電子メス(鉗子につなぐ黒色のコード)のコードが、燃えた。コードと電気メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H881E0876AB40CCDA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透視を行う為にイメージをオペ台の下へ入れたときに、管球がオペ台のロックに引っかかり解除してしまった。 今回は台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCD01FF0F88E762E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
三尖弁閉鎖不全症の手術中、人工心肺下に心停止した状態で、モニターの電源が突然シャットダウンし、心電図、血圧計（...
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