事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1798件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8A525BF53608B0D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務の夕食後の配薬をし忘れてしまい次の日の準夜勤務者によって発見された。薬袋が2袋あり1袋の方は配薬してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA84503CEB3735EDE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後薬の配薬に回っていた。投薬箱から薬袋を出し、昼分はないと思って次に回った。準夜の看護師が夕食後薬を配薬中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5F95CA64E2DBEB9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺高血圧症の患者であり、腰痛を契機に心不全が悪化している患者である。２２時に体位を整え、退室。２２時２０分にシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96FE84F84C606BAD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より持ち込み薬継続の指示が出ており、クリアナールは２００ｍｇを６錠／１日３回毎食後の内服指示であったが、薬袋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA5216A4F9E94EDE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時頃患者Todo確認時、コメントに「AM4時TPN中止」と指示あったが、PM4時から点滴中止と勘違いし、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68A91F20793E222B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院の患者。内服薬は看護師管理であり、朝の内服薬を持っていったときに朝食をまだ摂取しており、改めて訪室すること...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE2FE94BB01C15F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院後の患者家族から入院中の点眼液の間違いを指摘された。家族が紙に記入して渡したが、点眼ビンに左右が間違って記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE99608A69857BA54
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後の患者を夜勤で担当。3回/日（7時、15時、23時）の抗生剤と、2回/日（4時、16時）のソルメルコートの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA789BF05ABD63093
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ポンプアラームが鳴り訪室すると完了アラームだった。次のビーフリード＋パントシンを準備途中、他患者からナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8B0C6E2E5C44777
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフリバス2錠1×夕で処方を受けていたが看護師は1錠1×夕で５日間配薬していた。配薬をしていた看護師が気づ...
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