事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E17251FE5B3F74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにＳＰＤ職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA214ECE26ACC1BA2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
交通事故にて意識レベルIII?３００ 対光反射なし 搬入直前に呼吸状態悪化
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC51569949B2179D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＲのプリンターを整理していたところ、すでに帰宅した患者の処方箋が残っていることに気付く。救命救急センター医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4946FE051C26A4
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
昼に絞扼性イレウスの診断で緊急手術を施行した。術後は全身状態落ち着いていたが、術後３日目１０〜１１時に突然発語...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E70466C8E163640
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
旭メディカルプラソートEZを使用しCHDF除水なしで開始した。条件設定を、分離ポンプ0.5L、返漿ポンプ2.0...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F74227B5A6E2A4A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ホースクランプが閉じた状態であり、水がマットまで循環しておらず、創部の冷却が行われていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA176EB83992B530A
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左麻痺があり、もともと杖歩行をされていた患者。てんかん発作にて入院をし、本日Ba抜去し、初回のトイレ歩行をされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC66B09494A7E38E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
延長チューブ２本接続し、リモートにてニカルジピン投与していた。0時にルートを整理した際に延長チューブが長すぎる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED4E0955FA63057B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中。9時40分、医師がトリロージからPHILIPSに機種変更する。その時点で設定条件の確認をした...
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