事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A4F9AF64A7183E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベニロンI2500mgとベニロンI5000mgを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF42CB79A3374584
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
摂食不良の患者に点滴の指示あり。ビーフリード500ml+ヒューマリンR4単位施行。点滴終了後他の看護師よりビー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260298CC47E01388
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者にオキファスト50mg 3Aの注射箋が発行され調剤を行ったが、間違えてオキファスト10mg 3Aを払い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA6A70EB9D44729C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ10mg0.5A+生食100mlを点滴中、更新時、生食にモルヒネ0.5Aの指示に対して1.0Aを混...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D0435CCAC9BEEE3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は透析のため延食になっていた。15時頃帰室し、食事となった。Ns配薬であったが、受け持ち看護師は食事ととも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0DC2E2F1D154A15
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、モニターを中止するも波形が出ていたのでモニターのチャンネルが違っていたことに気がつく。 昨日OP後よりモニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DAFC5250E4151F8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は1日配薬中だった。本日の朝食後に翌朝の薬まで薬箱に配薬し、翌朝の薬はフィルムを掛け間違わないようにしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4474776C9022484B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が患者の朝食介助をしてくれていたため、朝食後の内服薬を渡した。昨日より薬袋が1つ足りない事を指摘され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBDFD776414410DC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の時間薬を外泊時に持参させなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C760606828F98CD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時ターミナルの患者でフェンタニルパッチ2.1mgを1回/3日で交換していた。朝、情報収集時、当該日10時交...