事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H378A44BADAC834E6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁置換後ワーファリン内服中の患者。14時半頃ワーファリンの処方がでていないため担当医へ連絡。手術中であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C7932E2F93EEEF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB55A39A09FE591FA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時に右肩痛があり、オキノーム2.5mgを内服したが、20時に再度右肩の疼痛の訴えがあった。指示に従い、ダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D546F460BF1AEE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフェントステープ１ｍｇで疼痛コントロールできていたが今後治験薬が再開の予定でありフェントスが併用禁止であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB24247C970A2754D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は病棟から主治医の指示の抗生剤セファメジン0.5ｇと生食100ｍｌを持参し、手術室で使用。電子カルテで照...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7AC411BF711CD19A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中の化学療法の電話でオーダーを受けた際に間違えた。電話を受ける際にチェックする為に事前に準備しておく患者リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H912E021AA45F868D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時にダブルチェック施行。ダブルチェック時アンプルを見ずにmg数のみを口頭で確認。８時に前投薬であったため７時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB20129D4AA865F9E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2時に点滴交換施行。刺入部からアンギオ針が見えており、数mm抜けていたが、逆血あることを確認。ライントラブル予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B03BB3F865AB5F1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯勤務で、看護師薬管理の患者であったため、指示書を見ながら内服ダブルチェックした。その際に、中止になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EAA539511BB0217
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食直前のレナジェルを与薬時に、レナジェルの残数が多いことを発見する。毎食直前にレナジェルを与薬するため、他の...
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