事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H378A44BADAC834E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁置換後ワーファリン内服中の患者。14時半頃ワーファリンの処方がでていないため担当医へ連絡。手術中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C7932E2F93EEEF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB55A39A09FE591FA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に右肩痛があり、オキノーム2.5mgを内服したが、20時に再度右肩の疼痛の訴えがあった。指示に従い、ダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D891D6C415D952F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PM0:22 SA氏の透析を開始した。PM1:30頃2部透析者の前体重・除水量確認と穿刺後の回路接続・ダイアラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D546F460BF1AEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフェントステープ1mgで疼痛コントロールできていたが今後治験薬が再開の予定でありフェントスが併用禁止であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6AD2CFFB5CE3F46
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レーザー治療機の配線セッティングをした。本来使用機器の電源が入るか確認すべきだったがレ?ザー治療機の確認を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB24247C970A2754D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は病棟から主治医の指示の抗生剤セファメジン0.5gと生食100mlを持参し、手術室で使用。電子カルテで照...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB962C00C3DB25651
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
業者持ち込み器械(滅菌済み)のケースの中に、髪の毛が混入していた。患者へ直接使用する前に医師が発見し、再洗浄・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AC411BF711CD19A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中の化学療法の電話でオーダーを受けた際に間違えた。電話を受ける際にチェックする為に事前に準備しておく患者リ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F21C5B327274C79
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...