事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16ECEC9BC366AD3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の内服薬を渡し忘れ、翌朝から内服するべきセフゾンカプセルを朝と昼に内服できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02C6DC5385C8268C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の点滴を処置係とダブルチェックし施行したが家族の方にサブビタン混注していないのを指摘され発見。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BDCF67D51C90B64
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の指示でTS-1が中止となった。患者と妻に説明の上、リーダー看護師が薬袋のTS-1を返品し、返品処理をした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C0A7763973765E4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に内服する薬を昼食後にも内服してしまった。18時頃、患者が薬の確認を行っている際に発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD8EDEACC80C5F4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低心機能のためヘパリン持続投与中。認知症があり何度も点滴自己抜針されており、家族の付き添いがあった。通常ヘパリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E451C5B1943A04B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直帯に翌日の退院処方あり。 グラセプター1mg 2C/1朝 のところグラケーを調剤してしまった。 患者が服用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F9696DC935CAB0A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8:30本日朝〜処方されている降圧剤を分包されているためシングルチェックし本人に渡し内服してもらう。14:15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE848E7CBA7B4B8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UCにて絶食補液で治療している患者。メイン４本で24時間ルートキープしていた。1本目を6時につなぎ、2本目は1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42F7FD011A710F3A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェノバール処方のところ調剤ミスでヒダントールが患者に渡った。家族から違う物が入っていると問い合わせあり。１週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27172DA69F8B3321
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
周1回の訪問患者 15：30過ぎの訪問であったが時間に遅れ16時前の訪問になってしまった。 バイタル測定後訪問...
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