事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE41D128E3C982AEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マスキュラックス4mgを調剤する所で、誤ってマスキュラックス10mgを調剤した。 薬剤を取り出す前に4mgの方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E55761D56C09475
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAG・PCI 待機目的で入院された患者で、持参薬を確認した際、処方履歴を見ずに、診察記事と「今飲んでる薬を全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEAD177767E69C752
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析を開始し1時間目に内服の指示のある薬を、１時間目の時間チェックの際、飲んでいただかないといけないのだが、飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341AB19F25B960D9
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
本日の透析除水量は計算にて1300ｍLであり、指示簿にて3時間の予定であった。実際に透析を開始した際、臨床工学...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA1F96BF786655D3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口頭の申し送りにより、当該患者の血糖チェックを毎食前と眠前に行うよう指示があった。患者本人が、ランタスは自宅で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD20726B399DBD63
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院で手術を行い、当院へ転院翌日、眠剤のリスミーをＰＴＰシートのまま配薬したが、患者はそのまま内服してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4EBC94CE7182825
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後、薬剤をＰＴＰシートから出した後に、慌てて口に入れたため、空のＰＴＰシートも一緒に飲み込んでしまった。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF18F120F5C16F68F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ2号を調剤しなければならないところ、誤ってエルネオパ１号を選んで調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECFEDBF9B2708DF1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフトリアキソン２Vを調剤するところをスルバシリン２Vを調剤して払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BC65BAB10D7B83
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の回路交換の際、看護師に手伝ってもらいながら行っており、吸気側と呼気側の接続部が逆なことに気付かなかった...
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