事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
765件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5064FFA7BDFF74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ出棟時抗生剤初回投与開始するが、貫通してしておらずオペ室スタッフが気づき貫通して投与したと報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB2A2E52BE595679
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方にアシノンの内服を開始する指示が医師より出た。 点滴でファモチジン使用中の患者であったが注射を確認せず処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2178FBA592941057
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
耳鼻咽喉科の中咽頭腫瘍摘出術にて，看護師Ａは手術開始前にＡＶインパルスを開始した。その後アラームが鳴り，一度Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3680D972D11A170A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早番のため、深夜看護師から配役業務を依頼され実施するも、一番最後に配薬した患者への無投薬があった。準夜勤務の同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB6C82EDE102849
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DMにて入院後PK発見され、I・C後食欲低下精神的不安定なところあり、内服管理をNSに変更して配薬していた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8824BCB35A03471A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
診察にて紹介状と、それに添付する画像出力のオーダーが入った。 画像の出来上がりが遅くなるということだったので、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C7F1387F663E775
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院診察のため、インスリン指示書が外来におりていた。11時のＤＸ測定があるため、値だけを先に測定し、後で指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAC2E83CEEE3C6F0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始前の準備工程に入っておらず、そのまま開始操作に入ったために 血液流量を上げることにより、H12（積層型ダイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFB76F8F5AF8C2134
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時に定期内服で金庫管理のハルナックを内服していたが、21時の内服薬の準備の際に準備が落ちてしまい内服を忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9D31748E7A688A3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カヌラ Fio2 1.0 3L使用中。15時頃、端座位にする際に、O2のラインが短かったため、ブレンダー使用し...
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