事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
535件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD314C7A90242B968
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水曜日透析後にエポジン７５０μｇを静脈注射することになっていた。しかし、透析開始４５分後に患者が不均衡症候群に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36E5EB5C3AD2B25F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日準夜にて患者情報はカルテと送り板から收集し、翌日から抗生剤内服処方開始と記載があり、翌日まで抗生剤の点滴指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D4ADA653D0AF2D2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
壁の酸素配管から移動用の酸素ボンベに継ぎ変えたときに酸素が供給されなかった。 レギュレータからピンを外した時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F35F1EA617C515
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると患者がブラッドアクセスを自己抜去しているところを発見した。翌日シャント造設予定であり透析には影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2E427450F0FD10C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析準備終了後、コンソールにて確認後、穿刺開始したがコンソール上患者接続できず、ガスバージさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C05D620A3B051C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B71C17ECCC8FFF0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量低下にてアマリール中止となったが、一日のみ中止と思い翌日から内服を再開した。患者が低血糖になり、アマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285BACEE3B9F63E5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１:３０初回観察時蛇管の温度プローベセンサー付近より送気が出ているような音が感じた。患者の換気は行えており、バ...
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