事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD20F4199B199A323
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：45よりHDを3.5時間施行予定にて開始した。HD後の体重測定において目標体重が0.5kg少ないことに看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD518E24D13410B88
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了し、患者の返血２人分を終了して、３人目の患者に「本日お注射が２本入ります」の確認の声賭けに「今日は３本...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001724B61118EB39
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析終了のため患者へ返血をしようとしている際、脱血ルートと生食ルートをつなぐはずが間違えて静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD66B70C7932A64
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師の穿刺後、穿刺部の疼痛が強く針調整を行なったが脱血も悪いため、医師へ報告した。医師により再穿刺を試みたが困...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C05D620A3B051C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50821A93BA3201C4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、凝固剤注入用の注射器の接続部が緩んでいたため、脱血側の血液が流出し、凝固剤が的確に注入されなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8997801FD8FE63CC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析を終了する際、回路から穿刺針を外したところ、穿刺針の止血弁が作動せず、血液が漏出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7F76A8565A6C0BF
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＥＣＵＭの未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D6AF84D2092D83A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0DEDC61719950D3
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析回路の圧ラインを、圧力ラインに接続したが、クレンメを閉めたままで開始してしまった。開始時点検で発見。
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