事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD6074EE27C25431
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖の経腸が始まった。ケアプランに「5%ブドウ糖100ml経腸」と記載が有った。その際は「5%ブドウ糖...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7CC28BAF9BE091F1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師が清拭後の片付けをしている最中に、モニターを観察すると受け持ち患者のSPO2が低下していた。確認のため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8C6F4D7B50D3B2D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシン投与の指示があったが投与忘れていた。当日準夜勤務者がバンコマイシンが残っているのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H390A6179469337B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルから投与指示のあった薬剤を末梢ルートから投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AD4A2AF3C14B5A0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイタル測定時、枕元に「・・シオン」と書かれた内服のシートの欠片を発見する。患者に問うと、「昨日の夜に飲んだ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD7939669039AC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務を終えた後、日勤勤務者より時間指示投与薬のゾシンが残っているが、投与したか確認される。6時に投与の抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5B6006A4D2EC2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬が多数ある患者。確認不十分により、余りの内服薬を返却するさいに、継続して使用する薬剤も一緒に返却してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42804A6483C16BE6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射伝票は5%グルコース 10ml/hの指示であったが、看護師の字で20ml/hに書き換えられていた。3日間連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DE42A7BA54BB8F6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日10時から翌日10時までのエルネオパ1号1000mlを注射取りそろえ時に、外袋を開け上室と下室の開通は行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC488C24176374DBA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺塞栓疑いの患者の12:00の点滴準備を11:30に行った。その内容はビーフリード1000ml、ガスター20m...