事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204D447D977E0290
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦの業者持ち込み器械のケージを作成する器械に、５ミリ程度の線維様の毛が数本付着していた。前日、業者器械を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD0A4579D8D295A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
眼内レンズ挿入時にレンズ挿入に難渋し、インジェクターからレンズが出かけてしまったため、もう一つ同じレンズを出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A64F18F7127496
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌手術中 内視鏡(胸腔鏡や腹腔鏡用の)電子メス(鉗子につなぐ黒色のコード)のコードが、燃えた。コードと電気メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B2A0EAE5CC4FB9D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌にて腹腔鏡下胃全摘術を行う際にシーリングペンダント使用。使用時にはシーン設定をしていたが、途中でソノサージ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6E7C22FA7408DE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺（体外循環）を使用しての手術中（大動脈遮断解除後）だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H878AAE42961F10E3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術を行っている最中に、突然生体モニターがダウンし、一時患者のバイタルが把握できなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF83B01E801127220
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室１の送付指示書に「先曲がりの鋭匙３本セット」とオーダーがあり、清潔ホール担当者は正式名称で記載した。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F8A9EAA96FF49F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9566767F1E5423C9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、エスラックスの返却を忘れていた。その後他看護師にてゴミ箱に破棄されているのを発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2D5A04067168E94
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜クリーンホールの勤務をしていた。下垂体手術についていた看護師より器械の申し送りをうけた。下垂体吸引セットの...
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