事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13A15A7FA657CEA7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服中の患者の朝のラシックス10mgの薬を準備する際、薬袋に気付かず3日間、投与されていなかったことに当事者以...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15A3715E524E5AB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のミキシングの際、プログラフ1A(2mg)のうち1mg混注の指示を、1A(2mg)ミキシングした。 ミキシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFAB5FE36AC6D5E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プラザキサカプセルを朝・夕に内服している患者。日勤者がプラザキサを夕食後にしかセットしていなかった。処方箋を十...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC218FE47934D7B4F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は帝王切開術後6日目で、採血結果確認後、退院予定であった。 1年目助産師が受け持ちであり、医師に採血結果・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE9725214AB2BBC4D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昨日緊急帝王切開術後の患者に注射ワークシートに21時にセファゾリンの点滴指示があった。しかし術中にセファゾリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4681E6DCE9FD7A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の注射薬チェックの際、オザペンのオーダーがあったが、薬局から準備され届いていた薬剤は効能も投与方法も異なる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H928D12EC6A465442
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11頃胸痛を訴え、医師の指示で12誘導をとった。心電図変化は不明であったが、AMIの既往もあるため、医師より「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD814D06BD606FBB9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道静脈瘤で入院の患者。TACE施行予定であり、前日日勤担当者が検査の準備をしていた。その患者にはTACEのパ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB7151545FCF8D76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を薬剤部に鑑別に出す際、違う患者の入院薬剤依頼箋を発行してしまい、気付かずそのまま薬剤部にまわしてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4425DDE88EDD12D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット注バッグ500mg/100ml 250mgとオーダリングされていたものを、オーダリング用紙と抗生剤の...