事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
928件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H912E021AA45F868D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時にダブルチェック施行。ダブルチェック時アンプルを見ずにmg数のみを口頭で確認。８時に前投薬であったため７時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8173126558BC6C57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時、尿道カテーテルの違和感が増強して眠れないと患者からの訴えあり。看護室に戻り、カルテを取り予測指示をダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H666F93EAD20F2BE8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8時、朝食後の内服薬を患者の元へ持参した際、内服用カップの中に朝のものとは別の錠剤が残っているのを発見した。昨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21EAD75AA7B056E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時の抗生剤が1時間で終了後、ファイルで流量６０／ｍｌ確認するが、実際の流量設定は４０／ｍｌで流量が違っており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA6F3F00654187E69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬Ns管理の患者。朝の配薬時に誤って他患者の内服薬を与薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D77A402403676D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：30よりミオコール1A+ノボ・ヘパリン4ml+ソルデム6 計100mlをチェンバーを使用し10ml/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFE5D02B1B60FE03
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
隔日で硫酸Mg補正液1mEq/mL1Aを投与されていた。PIMS指示簿の適宜指示に入力されており、コメント欄に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B7AA29E3AA9AEB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開腹手術後の患者で、３８度台の発熱あり。発熱時の指示として、ロピオン１Ａ＋生理食塩液５０ｍｌの指示あり。発熱時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0C118FB8AD8F6B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を3回/日投与中。日勤で14時の抗生剤を投与し忘れた。 朝の情報収集で「14時抗生剤投与」に気付かず、パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB09F34902389D9CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時に時間薬（ファモチジン20mg＋生食50ml）があり、テルフュージョン輸液セットにセイフCカニューラを接...
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