事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
898件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A5064FFA7BDFF74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ出棟時抗生剤初回投与開始するが、貫通してしておらずオペ室スタッフが気づき貫通して投与したと報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB2A2E52BE595679
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方にアシノンの内服を開始する指示が医師より出た。 点滴でファモチジン使用中の患者であったが注射を確認せず処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD314C7A90242B968
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
水曜日透析後にエポジン７５０μｇを静脈注射することになっていた。しかし、透析開始４５分後に患者が不均衡症候群に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F35F1EA617C515
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
病室に訪室すると患者がブラッドアクセスを自己抜去しているところを発見した。翌日シャント造設予定であり透析には影...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2E427450F0FD10C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析準備終了後、コンソールにて確認後、穿刺開始したがコンソール上患者接続できず、ガスバージさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C05D620A3B051C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
「血液浄化装置」 透析開始時より抗凝固剤が注入されておらず、終了30分前に注入されてないことに気がついた。開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E05B780A61EA9FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：１０頃から1回換気量が250前後に低下あり、SpO2９６％、呼吸回数26回、呼吸困難の訴えなし、両肺呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8824BCB35A03471A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
診察にて紹介状と、それに添付する画像出力のオーダーが入った。 画像の出来上がりが遅くなるということだったので、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70135FFDF26BF225
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リツキサン当日9：30に内服予定のロキソニン・セレスタミンを患者本人へ渡すのを忘れて、内服せず治療を開始してし...
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